Очищение бронхов при хроническом бронхите

В. Н. Солопов, И. В. Луничкина

МУКОЦИЛИАРНЫЙ ТРАНСПОРТ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БРОНХИТЕ
Кафедра внутренних болезней (зав. — акад. АМН СССР А.Г. Чучалин)
II ММИ им. Н. И. Пирогова

Нарушение дренажной функции бронхов является одним из ведущих звеньев в патогенезе хронического бронхита. Прогрессирующее течение воспалительного процесса приводит к атрофии мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов и нарушению слизеобразования — гипер- и дискринии [1]. Продукция секрета с измененными реологическими свойствами — высокими вязкоэластическими и адгезивными показателями [3] — наряду с угнетением цилиарной активности способствует скоплению его в дыхательных путях и механической обтурации. Эти процессы оказывают негативное влияние на течение воспалительного процесса в бронхах и снижают эффективность противовоспалительной терапии. Важное значение в патогенетической терапии следует уделять состоянию мукоцилиарного транспорта (МЦТ) и способам его коррекции.
Целью настоящей работы явилось изучение особенностей МЦТ при хроническом бронхите и разработка критериев эффективности проводимой терапии. Под наблюдением находилось 35 больных с обострением хронического бронхита в возрасте от 27 до 66 лет с длительностью заболевания от 2 до 30 лет. У большинства больных (30) в периоде ремиссии отмечалось постоянное отхождение небольшого количества мокроты. Обострению заболевания предшествовали затруднения ее отхождения с повышением вязкости и появление малопродуктивного кашля, т. е. имелись признаки нарушения очистительной функции бронхов. В зависимости от клинической формы заболевания больные были разделены на 4 группы: 1-я — хронический необструктивный бронхит (13), 2-я — хронический необструктивный гнойный бронхит (4), 3-я — хронический обструктивный бронхит (13), 4-я — хронический обструктивный гнойный бронхит (5).
Обследование проводилось общепринятыми клинико-лабораторными методами. При бронхографии у 4 из 5 больных 4-й группы выявлены бронхоэктазы в базальных сегментах нижних долей легких. Функция внешнего дыхания исследовалась спирографически на аппарате «Метатест-2» с определением жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха (ОФВ1), максимальной объемной скорости(МОС25-75, МОС75-85) в процентах от должных величин. Скорость МЦТ определялась по времени полного выведения с бронхиальным содержимым ингалированного индикатора, в качестве которого использовался собственный гемоглобин больных [3]. Методика заключалась в следующем: у больного брали 5-10 мл венозной крови (в зависимости от содержания в ней гемоглобина, так, чтобы его количество для исследования составляло 1 г), отделяли эритроциты, гемолизировали, выделенный собственный гемоглобин больного ингалировали на физиологическом растворе. Время полного выведения гемоглобина с бронхиальным содержимым устанавливали с помощью качественной реакции на гемоглобин (использовалась бензидиновая реакция). Данные о скорости МЦТ и функции внешнего дыхания приведены в таблице.
Как видно из таблицы, время выведения индикатора у больных гнойным бронхитом (2-я и 4-я группы) более чем в 2 раза превышало время у больных с такой же формой бронхита, но без нагноительного компонента (1-я и 3-я группы). При обструктивной форме бронхита время выведения индикатора было в 1,5 раза больше, чем при необструктивной с учетом наличия или отсутствия гнойного воспаления.

Таблица. Показатели МЦТ и функции внешнего дыхания

При оценке бронхиальной проходимости выявлена преимущественная зависимость ее нарушения не столько от характера воспаления, сколько от формы бронхита. В частности, у больных необструктивным бронхитом наличие гнойного процесса сопровождалось лишь достоверным уменьшением (р<0,05) проходимости на уровне мелких бронхов (МОС75-85).
У больных обструктивным бронхитом (3-я и 4-я группы) существенных различий в зависимости от характера воспаления не выявлено. Полученные данные свидетельствуют, что при хроническом бронхите замедление МЦТ зависит как от формы бронхита, так и от наличия гнойного воспаления, в то время как нарушение бронхиальной проходимости — только от формы бронхита. Следовательно, поражение слизистой оболочки бронхов при гнойном воспалении является определяющим в развитии недостаточности МЦТ. Это согласуется с общепринятыми представлениями о ведущей роли цилиарной активности в обеспечении транспорта слизи респираторного тракта [1] и объясняет тот факт, что у больных с бронхоспастическими проявлениями заболевания не всегда отмечается снижение скорости МЦТ. Приводим наблюдение.
Больная Г., 43 лет. Диагноз: обострение хронического обструктивного бронхита. При поступлении предъявляла жалобы на интенсивный приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой до 30 мл в сутки, одышку при физической нагрузке и резкой смене температуры воздуха. Аускультативно определялись жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы. Спирографически выявлено резкое нарушение легочной вентиляции за счет нарушения бронхиальной проходимости (ЖЕЛ 29% от должной величины, ОФВ1 22%, МОС25-75 18%, МОС75-85 30%). Время полного выведения индикатора составило 36 ч., что незначительно превышало установленную нами норму 30 ч. [3].
При изучении динамики времени выведения индикатора по интенсивности качественной реакции на гемоглобин отмечена отчетливая этапность его выделения с бронхиальным содержимым. Индикация гемоглобина в мокроте выявляет пики его выведения в различные временные отрезки. В первых 3 группах больных наблюдалась поэтапность очищения дыхательных путей, в 4-й группе такой тенденции не было. Число пиков индикации находилось в прямой зависимости от времени выведения индикатора. Вероятно, это объясняется различной скоростью продвижения бронхиального содержимого: наибольшей в проксимальных и наименьшей в дистальных отделах респираторного тракта, т.е. пики выведения индикатора отражают последовательность выделения его из дыхательных путей: трахея — крупные и средние бронхи — мелкие бронхи. Это согласуется с ранее полученными данными о многоэтапности изменений вязкоэластических и адгезивных свойств мокроты, что объясняется очищением бронхиального дерева от застойного содержимого на фоне улучшения бронхиальной проходимости [3].
В 4-й группе отсутствие этапности выведения индикатора обусловлено, вероятно, скоплением и застоем его в бронхоэктазах. Локализация их в крупных бронхах (долевых, сегментарных) приводит к задержке эвакуации содержимого и вследствие этого к «уравниванию» (нивелированию) различий в скорости выделения индикатора из проксимальных и дистальных отделов дыхательных путей. Подобная динамика выделения индикатора при скорости МЦТ свыше 60 ч должна настораживать врача в отношении наличия у больных бронхоэктазов.
Увеличение времени полного выведения индикатора свидетельствует о мукоцилиарной недостаточности и требует назначения отхаркивающей терапии, улучшающей бронхиальный дренаж. Выбор наиболее эффективного препарата в каждом конкретном случае зависит от реологических характеристик мокроты [3]. Немаловажное значение имеют и немедикаментозные методы терапии (сауна, классический и сегментарный массаж и др.). Особенно эффективное воздействие на воспаление, слизеобразование и бронхоспазм оказывает сауна [2]. В качестве отхаркивающих стимулирующие образование сурфактанта (бромгексин) и регидратанты секрета (минеральные соли, сосновое масло) [4].
На фоне терапии наблюдалась положительная динамика: уменьшение одышки, кашля, облегчение отхождения мокроты, уменьшение ее вязкости, улучшение общего самочувствия. Объективными критериями эффективности лечения являлось улучшение аускультативной картины, функции внешнего дыхания и уменьшение времени полного выведения индикатора. При повторном исследовании скорости МЦТ отмечалось сокращение времени полного выведения индикатора в среднем в 2,5 раза и нивелирование этапности выведения, проявляющееся в уменьшении или отсутствии пиков индикации. Это расценивалось как прогностически благоприятные признаки, свидетельствующие о хороших темпах наступления ремиссии заболевания и компенсации мукоцилиарной недостаточности. Приводим наблюдение.
Больная К., 40 лет. Диагноз: хронический обструктивный гнойный бронхит в фазе обострения с двусторонними бронхоэктазами, дыхательная недостаточность I степени. При поступлении предъявляла жалобы на выраженную слабость, потливость, отсутствие аппетита, субфебрилитет, одышку при физической нагрузке, редкий кашель с трудноотделяемой гнойной мокротой до 50 мл в сутки. Аускультативно определялись жесткое дыхание, рассеянные сухие и влажные хрипы в большом количестве с обеих сторон, преимущественно в нижних отделах. При бронхографии выявлены двусторонние бронхоэктазы базальных сегментов. Проводилось лечение антибиотиками, бронхолитиками, муколитическими аэрозолями (на аппарате Tur USI-50) 2 раза в день. В первые 5 дней отмечалось значительное увеличение количества отделяемой гнойной мокроты (до 200 мл в сутки), сопровождавшееся положительной динамикой. После лечения значительно улучшилось общее состояние, уменьшилась одышка, появилось чувство облегченности дыхания, кашель со скудной слизистой мокротой стал редким. Наблюдалось также уменьшение скорости МЦТ, сопровождавшееся четкой положительной динамикой показателей внешнего дыхания, что свидетельствовало о восстановлении дренажной функции бронхов.
У 2 больных гнойным обструктивным и необструктивным бронхитом, несмотря на проводимую терапию, улучшения МЦТ не отмечалось, хотя улучшилось самочувствие, отчетливо уменьшился гнойный компонент мокроты, а при исследовании функции внешнего дыхания имелась положительная динамика. Это свидетельствует о выраженных нарушениях в системе МЦТ, требующих более длительного применения лекарственных препаратов, направленных на поддержание оттока бронхиального содержимого.
Таким образом, изучение МЦТ у больных хроническим бронхитом позволяет конкретизировать сведения о ведущих патогенетических механизмах нарушения бронхиального дренажа для назначения адекватной терапии. Положительная динамика МЦТ по времени полного выведения индикатора может являться одним из критериев восстановления дренажной функции бронхов и показателем эффективности проводимой терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кокосов А.И., Герасин В.А. // Руководство по пульмонологии /Под ред. Н.В. Путова, Г.Б. Федосеева.— Л., 1984. — с. 94.
2. Трубников Г.В., Чеганов В.Ф., Луничкина И.В. // Вопр. курортол.— 1984.— № 1 — с. 56-57.
3. Чучалин А.Г., Солопов В.Н., Колганова Н.А. // Препарат ласольван при лечении бронхолегочных заболеваний. — М., 1986.
4. Lauber В. // Krankenhausarz. — 1983.— Bd 56, N 12. — S. 988-998.

MUCOCILIARY FUNCTION IN CHRONIC BRONCHITIS

V. N. Solopov, I. V. Lunichkina

Summary

A study of mucociliary transport in patients with chronic bronchitis (nonobstructive, obstructive, purulent and pyo-obstructive forms) has demonstrated that the mucociliary transport rate differs significantly between different groups of patients. The pattern of bronchial excretion of the indicator substance (patients endogenic hemoglobin), inhaled into the respiratory tract, is described. It is concluded that mucociliary transport studies are valuable for diagnosis as well as assessment of treatment efficiency. Several case reports are quoted as examples.

«Советская медицина», 1987, № 10, с. 3-5.